事故自行协商简单协议书

事故自行协商简单协议书15篇

在生活中，协议的使用成为日常生活的常态，签订协议可以保护当事人的合法权益。那么写协议真的很难吗？以下是小编整理的事故自行协商简单协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

事故自行协商简单协议书1

甲方：

乙方

经甲乙双方协商，现就 年 月 日，甲方与乙方产生纠纷一事，自愿达成如下和解协议：

一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费，误工费，精神损害抚慰金等所有费用，共计人民币：____元（大写：____）。

二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方，甲方收款后出具收条；甲方支付上述款项后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。

三、甲方对于造成乙方的行为深表歉意，乙方承诺从此不再打扰甲方，不再与甲方有任何民事纠纷。

四、乙方对甲方表示谅解，在收到上述款项后，乙方放弃追究甲方伤害行为的一切法律责任，双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。

五、见证人对上述协议的签订与履行进行见证。

六、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。

甲方：______

乙方：______

______年______月______日

事故自行协商简单协议书2

甲方：

乙方：

_________年_____月____日，______在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和_______驾驶的_________货车相撞，致使______受伤。___被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于_________年___月___日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，______的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆______货车是_______出资购买的，又雇佣_______负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：

一、由司机_______和车主_______共同赔偿______医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计（217538.30-16000元）÷2＝100769.15元；

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，______不得再追究司机和车主的任何责任，放弃对两赔偿人的诉权；

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

事故自行协商简单协议书3

甲方：________

乙方：________

本协议由以下双方于____年____月____日签订于市____区公安分局____派出所。

甲方：__________公民身份证号码：____________

乙方：__________公民身份证号码：____________

乙方担保人：_______公民身份证号码：____________

____年____月____日____时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。

______年______月______日乙方的出院小结：

______年______月______日法医对乙方伤情的鉴定结论：

有鉴于此，现甲方与乙方就本案(交通事故及故意伤害等)的和解、赔偿等相关事宜，在公平公正的原则下，乙方提出和解，经过诚恳、友好地协商，一致自愿达成以下和解条款，定立协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。

2、甲方已承担乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治疗期间的医疗费。

3、甲方另一次性赔偿乙方损失(包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等)合计人民币__________万 元(大写：__________整)。

4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后____日付清上述赔偿款项。

乙方指定下列帐户收款：

户名：________________________________;开户行：________________________________;帐号：________________________________;

5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等)均与甲方无关，由乙方自行负责。

6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。

7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万 元整。

8、协议内容系双方真实意愿的表达。

9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。

10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方(包括但不限于媒体或网络)提供或披露。

11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。

12、本协议自双方当事人签字之日起生效(每页签字)。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。

甲方：________

乙方：________

____年____月____日

事故自行协商简单协议书4

甲方：

乙方：

调解事由：

乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水。甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

一、 甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

二、 ……此处隐藏2132个字……今年租金(____年____月____日—____年____月____日)人民币陆万陆仟元整由被告于本和解协议签订之日起____日内汇入原告上述指定账户。

五、除上述约定之外，双方无其他争议。

六、本协议壹式叁份，双方各执壹份，法院留存壹份，自双方签字后生效。

甲方:

乙方:

日期：

事故自行协商简单协议书12

甲方：

乙方：

xx年x月x日x时许，天气雨天，甲乙双方位于xx公路，xx路段发生意外事故，甲方xxx驾驶摩托车与皮卡车XXX乙方发生xx事故，造成双方均不同程度受伤，双方都在xxx，及x由x方负责。甲方就乙方xx等事项赔偿一次性给付。现甲乙双方在交警部门的监督下，经甲乙双方协商，自愿达成如下赔偿协议条款。

1、甲乙双方就本次事故xxxxxx等相关费用由x方负责。

2、x方自愿一次性赔偿x方xxx费：包括xxx已付的人民币xxx元，总共合计人民币xxxx元。

3、x方一次性现金付给上述费用，由x方自行xx，x方不再承担余后责任。

4、本协议内容甲乙双方经全文阅读并理解无误，双方签字后，甲乙双方意思表示真实，绝不后悔。

5、x方一次性给付x方上述款项，x方签字收款后，本交通事故的民事赔偿纠纷终结。

6、本协议壹式叁份，签字后生效，甲乙双方各执壹份，呈报本案经办交警部门存档壹份。

甲方：

乙方：

20xx年X月x日

事故自行协商简单协议书13

甲方赔偿义务人：姓名、性别、年龄、住址、号码，工作单位，系辽AXXXXX车辆驾驶员

乙方赔偿义务人：姓名、性别、年龄、住址、号码，工作单位，系辽AXXXXX登记车主

丙方赔偿权利人：姓名、性别、年龄、住址、号码，工作单位，系受害人XXX包括配偶、父母、子女

20xx年X月X日，甲方XXX驾驶辽AXXXX号XX牌轿车行驶至XXX路段XX公里处与受害人XXX发生碰撞，至受害人XXX当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽AXXXX号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明，辽AXXXX车在交管部门登记的实际车主为乙方XXX，该车在XXX保险公司XX支公司投保了交通事故强制保险。

甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：

一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计 万元小写： 元整。

二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合;

四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金 元，剩余款项 元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方XX缓刑之日全部付清。

五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。

七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

丙方：

年 月 日

事故自行协商简单协议书14

申请人：

被申请人：

纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。_______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1、由_______承担所有的医疗费用_________元；

2、_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1、本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元；

2、在_______年___月___日前，由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)________

调解员(签名)________

事故自行协商简单协议书15

甲方：

乙方：

________年__月____日（农历__月____）事件起因······事后，乙方及其家属诚心向甲方赔礼道歉，并自愿、积极赔偿甲方的各项损失，甲方鉴于乙方的诚意和悔过表现，对乙方的行为表示谅解，双方在自愿、合法合理、友好协商的情况下达成如下和解协议：

第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费等各项损失共计____万元（大写：），该赔偿于本协议签订之时一次性支付给甲方。

第二条除上述损失外，乙方自愿赔偿甲方精神抚慰金____万元（大写：），该赔偿于甲方向公安机关撤销控告后或法院判决后一次性支付给甲方。

第三条日后，如甲方由于乙方本案的伤害所引发的病变或后遗症等，经鉴定确为该伤害所至的，该病变或后遗症等所引发的费用或后果，继续由甲方承担。

第四条鉴于乙方事后能够及时赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并向有关机关出具不追究刑事责任的撤案申请书和书面谅解书。

第五条乙方支付上述赔偿款给甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。

第六条本协议一式三份，甲乙各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。

甲方:

乙方:

日期：